咽喉部損傷遺留發聲或者構音障礙

　　發聲或者構音障礙是兩個獨立的鑒定條款，只要有一個即可以適用本條款。如果兩個皆具備的就不能適用本條款鑒定。在司法鑒定中還要注意一個問題，就是本條款規定的條件就是咽喉部損傷遺留發聲或者構音障礙，并不是人體的一切損傷所發生的發聲或者構音障礙，例如中樞性神經損傷也可以出現發聲或者構音障礙，此種情況的就不要適用本條款。

　　本條款中的咽喉部受傷后，會出現不同程度的功能障礙，在本條款只將發聲的障礙或者構音的障礙這種情況作為鑒定條件，因為咽喉部受傷后可以出現很多的功能障礙，例如呼吸困難、吞咽障礙等，如果出現這類障礙的不在本條款鑒定之列。

　　本條款中對咽喉部損傷遺留發聲或構音障礙，并沒有規定障礙的程度，因此在司法鑒定中比較難操作。如果在司法實踐中碰到這類案件，只要是達到醫學上規定的障礙的最低限的，也就是最輕程度的，就可以適用本條款鑒定。但是如果本條款有專門條款對障礙程度有特別規定的，請用專門條款規定鑒定。如果沒有專門條款規定的，都可以用本條款類推性鑒定。

　　發聲或者構音障礙原因是復雜的，有很多損傷都可以造成發聲及構音障礙，例如舌的損傷或缺損、口腔軟組織的大塊缺損或瘢痕攣縮、鼻腔損傷性閉鎖、外鼻缺損、上顎的損傷及缺損、喉損傷、咽損傷、聲帶損傷等。人體發聲器官及構音器官有很多種共同參與，任何一個器官損傷后都可以造成構音及發聲的障礙。

　　發聲器官及構音器官損傷后功能障礙，在相關的章節中分別作了簡單介紹或涉及，在這里專門對導致發聲或構音障礙的相關原因作以介紹，供在司法鑒定中參考：

　　一、喉損傷后引起不能恢復的失音，嚴重嘶啞

　　喉是頸部的一個重要器官，它兼有呼吸、發音、吞咽和括約等多種功能，它的損傷可以直接影響到上述生理功能。另外在喉部外傷時還可傷及周圍的其他組織器官，特別是損傷到喉神經，即可造成該條款中所規定的聲音嘶啞或失音。

　　(一)喉損傷分類

　　喉損傷按受傷的部位及軟組織損傷的情況，可分為以下四種情況：1.閉合性外傷;2.開放性外傷;3.喉內創傷;4.喉部燒灼傷。以上四種損傷所表現的臨床癥狀及體征大致相似，但也有各自的臨床特點。

　　喉的閉合性損傷主要出現喉的粘膜損傷，喉軟骨脫位及骨折等，例如：喉部的挫傷、擠壓傷、繩索勒傷、扼傷等;開放性損傷主要是指包括皮膚、軟組織同時有破損的喉部損傷，例如頸部的一切銳器傷、爆炸傷、火器傷、咬傷等。

　　喉內醫源性損傷是指喉腔直接受器械的損傷，常見的有氣管插管、喉鏡及支氣管鏡檢查時所造成的損傷，也有做喉部手術時的誤傷。還有刑事傷害案件中的故意用兇器從口腔刺戳咽喉所造成的損傷等;在損傷程度的評定中有機械性、化學性、生物性、物理性等。

　　喉部的燒灼傷是指火焰隨呼吸進入喉部所造成的燒傷，還有化學性、腐蝕性物質或熱力刺激后引起的局部粘膜水腫、充血或組織壞死。

　　因此，以上四種比較常見的損傷原因、機理都有明顯的區別，所造成的損害結果也各有程度的不同。無論是什么原因所造成的損傷，只要損傷的結局出現了不能恢復的失音、嚴重的嘶啞，就構成了不同程度的損傷。

　　當喉部受傷后，喉和氣管遭受破壞而出現功能障礙。常見的臨床癥狀有呼吸困難、喘鳴、紫紺、咳血和皮下氣腫，有多數病人出現聲音嚴重嘶啞或完全失音等。如果傷者傷后只單純地出現聲音嘶啞或失音時，很可能是損傷了聲帶或喉返神經，根據損傷的程度不同，可出現不同程度的嘶啞、失音、語言不清、聲音低沉等。

　　在損傷評定的時候要注意鑒別癔病性失音、偽裝失音，要嚴格的區分功能性失音和嘶啞與器質性失音和嘶啞。

　　(二)損傷程度評定要點

　　在損傷程度評定的時候，確定喉部發聲及構音障礙是某次外傷造成的，一定要注意以下幾點，如果沒有以下幾個構成要件，就不可以認定為損傷性發聲及構音障礙：

　　1.有明確的頸部損傷史，特別是損傷到咽喉部，如常見的有鈍器傷、銳器傷、火器傷、爆炸傷、燒灼傷、醫院行手術操作不當性損傷，或手術全麻狀態下氣管插管損傷，支氣管插管檢查動作過于粗暴引起的損傷等。還應特別注意到頸部其他比較嚴重的損傷，在其他器官損傷癥狀及體征特別嚴重的情況下暫時掩蓋了喉的損傷，當病情穩定或頸部損傷恢復后，喉的發音功能不全才開始顯露出來。

　　2.損傷后喉部或頸部有明顯的疼痛、吞咽時明顯加重，局部腫脹、瘀血、皮下氣腫、有咳血、聲音嘶啞及吞咽和呼吸困難等表現。

　　3.開放性喉外傷有多量出血、漏氣、有時嗆咳、咳出的血液星鮮紅色或暗紫色血塊，有時可帶有泡沫，有呼吸急促、失音，如傷及大血管時可有失血性休克等癥狀。在喉部燒傷、化學傷及熱力傷時，可出現劇烈的咳嗽和繼發感染等現象。

　　4.部分傷者有典型的呼吸困難癥狀及體征，有上呼吸道阻塞樣喘鳴樣響聲，主要是喉頭水腫造成的。

　　5.喉鏡檢查可發現損傷的具體部位(見于喉內損傷型)，喉粘膜水腫、紅腫、充血或出血，粘膜下瘀血，血腫、聲門狹窄、聲帶活動受限或聲帶呈麻痹狀態。喉內損傷時，有見喉粘膜潰瘍，白膜及肉芽腫形成。

　　6.電子喉動態鏡檢查可以確定被損傷的聲帶麻痹癱的類型和程度，以及對確定外傷的范圍和預后有一定意義。

　　7.X線平片、斷層片可以發現喉軟骨有無骨折及移位，也可以確定骨折的范圍及程度。喉損傷時，有時也可以損傷到胸膜的頂部，對這類的傷者也可拍胸部X線片，檢查有無血氣胸及縱隔氣腫。

　　8.CT掃描檢查對喉和氣管損傷可提供可靠的診斷依據。

　　9.必要時也可以做手術探查，可以直接發現喉損傷所造成失音及嘶啞的確切部位和程度。

　　10.在損傷程度評定的時候往往已是事過境遷，因此要認真地收集所有的病歷資料，對傷者急診時或入院時的病歷要重點研究，因為原始病歷記錄一般是真實的，對后來出院時醫生所出具的診斷證明可以參考使用，對醫源性損傷的案件，要注意有無涂改病歷的情況。

　　11.該損傷應在醫療終結期后進行損傷程度的評定。對外傷后造成的喉室腔和氣管的疤痕影響發音或造成聲音嘶啞的，符合再次手術指征的仍應延遲鑒定時間，給予充分的治療，只有對無法康復的后遺癥、功能障礙才作出傷害程度的評定和殘疾評定。

　　對外傷后聲音嚴重嘶啞或失音的，一定要診斷出造成嘶啞或失音的病根所在，例如發現喉腔內疤痕粘連，客觀檢查發音時疤痕對聲帶確實受限，聲帶變形，聲門明顯狹窄或閉鎖等。以上檢查可以用間接喉鏡檢查和支氣管鏡檢查。如果在檢查中發現聲帶沒有損傷性疤痕，可以作喉返神經損傷的檢查。如果一切檢查皆正常，不能認定是外傷性失音或嘶啞的，有必要聘請精神專家會診，排除或認定癔病性失音的可能性。

　　二、發聲及構音損傷程度的檢查方法

　　(一)構音器官功能檢查：主要是通過聽患者說話時的聲音特征;觀察患者的面部如唇、舌、頜、腭、咽、喉部在安靜及說話時的運動情況以及呼吸狀態;讓患者做各種言語肌肉的隨意運動以確定有無異常。

　　(二)實驗室檢查：包括頻譜分析、肌電圖檢查、光纖腭咽喉內窺鏡檢查、電視熒光放射照相術、氣體動力學檢查等，其中電視熒光放射照相術的臨床應用日益受到重視。該方法是通過放射學手段來觀察休息狀態和發聲時口、腭、咽的結構狀態，并可同時觀察言語生理和聲學特征。

　　(三)口腔軟組織損傷導致咀嚼、吞咽和言語功能障礙。口腔范圍的軟組織有很多，有舌、口腔的兩頰周壁，口腔前庭部位的口唇、后咽部等部位損傷皆可出現構音不同程度的障礙。

　　(四)顱腦的底部及口腔周圍的神經損傷，造成神經麻痹失音等。

　　三、傷害程度評定要點

　　對于損傷到發聲及構音功能障礙的相關器官都要進行認真的檢查，一定要有器質性損傷的存在，損傷后果與原發性損傷一定要構成因果關系。有的器官損傷從解剖角度與發聲及構音沒有關聯性，不能認定為造成發聲或構音障礙的原發性損傷。

　　造成發聲及構音困難的器官損傷有以下幾種：

　　(一)口腔部及咽喉部軟組織損傷的幾種類型

　　1.口腔內的組織器官挫裂傷：是較大力量的鈍器傷，有挫傷的特征，也有皮膚和皮下組織的裂開。刨緣不整齊，呈鋸齒狀，裂口較寬闊，伴有紫紅色組織外露，有較大血管、神經、筋膜、肌肉的撕裂傷。傷后出現嚴重的疤痕硬化、疤痕攣縮、疤痕增生、感染后缺損等，都可以出現構音不清。

　　2.口腔內的組織器官刺傷：頜面部及咽喉部刺傷多由銳器形成，貫通刺創多見，有可見性創口，如果是盲管性刺創時，只可以發現一個入口。刺創的特點是創口小、創道深，損傷重，出血多，出血可以外流，也可以流人組織內或頜面部的竇道口腔內，可以傷及神經、粘膜、筋膜和腺體，也較易合并化膿性感染。

　　3.口腔內的組織器官切割傷：多由銳利器械如刀片或玻璃片等物割裂咽喉部引起。切割創的主要特點是創口大而長，創口裂開，可使血管神經和肌肉橫斷。發生在口腔部的切割創可以把口唇、舌割掉，也可以把兩頰割開穿通，多數能傷及面神經，出現面神經麻痹，造成面癱、構音障礙等。

　　4.口腔內的組織器官撕裂傷：由較大的機械力量將口腔內組織及咽喉部組織撕裂或撕脫。撕裂傷的創口不整齊，帶有挫裂傷的特點，有可見性創口、粘膜損傷較重、出血多、常有肌肉、血管、神經、筋膜及骨骼暴露，疼痛劇烈、多有休克發生。口腔部的撕裂傷多發生在口唇兩側的頰部、舌系帶有時被撕開斷裂。咽喉部的撕裂傷多伴有喉頭損傷。

　　5.口腔內及口腔周圍的組織器官砍傷：系用較重的帶有刃面的器械砍擊口腔部及咽喉部形成。如刑事傷害案件或者在工傷中，多見于械器的刀具剁壓形成。此種類型的損傷特征，損傷重、創口多，損傷復雜，有皮膚傷、粘膜傷、肌肉傷、骨折傷等。損傷的深淺不一，伴有挫裂傷、擠壓傷、銳器切割傷的特點。如發生在口腔頜面部時，可有上、下頜骨粉碎性骨折、牙槽骨骨折、牙齒脫落和牙齒折斷等。發生在咽喉部可以有局部的軟骨被砍斷。

　　6.舌體的咬傷性缺損：特別是咽喉部最易發生咬傷，動物咬傷常造成局部的大塊組織撕脫或穿透，使深部組織和軟骨暴露。咬傷可以縫合修補，如屬咬掉大塊組織的則修補困難，則可出現發聲及構音障礙。

　　7.發音器官的火器傷，發生在口腔部位及頸部的火器傷，損傷都很嚴重，有貫通、爆裂、異物滯留、挫傷、裂傷等。可傷及局部的組織器官、軟骨、神經等，易留下發聲和構音障礙。

　　8.構音器官的燒燙傷：當患者處于高低溫環境中，高溫氣體吸入呼吸道后發生咽喉部及呼吸道燒燙傷，傷后可以留有發音及構音障礙的后遺癥。

　　(二)口腔部及頰部損傷

　　口腔部及頰部損傷造成咀嚼、吞咽和言語的損傷以頰部損傷為最多見，因為頰部在顏面部最大，也最貼口腔，只要頰部的軟組織受傷必定要影響到咀嚼和說話的功能。構成殘疾的情況多見于以下兩種：

　　1.頰部軟組織全層有較大缺損。洞穿性缺損導致咀嚼、吞咽和言語出現嚴重障礙;頰部軟組織全層缺損導致咀爵、吞咽、言語重度障礙，須做二期修復者;頰部軟組織全層缺損造成咀嚼、吞咽、言語顯著障礙，一期可以修復者。

　　2.口腔粘膜無缺損或缺損較小，而皮膚缺損較多者，需做皮辨移植消滅創面。后期還待進一步作整復治療，造成咀嚼、吞咽或言語功能顯著障礙。

　　(三)口唇部損傷或缺損

　　咀嚼、吞咽、言語受到嚴重障礙或基本喪失的;口唇或下口唇缺損很少或無缺損，屬于撕裂傷、切割傷、挫碎傷、傷后有感染，在口唇的損傷部位留有增生性疸疤或攣縮性疤痕，直接影響到張口度，對發聲及構音、進食皆有影響的。

　　(四)腭部損傷

　　腭部組織缺損太大或其他原因不能立即修復者，有時甚至要暫作腭護救，達到隔離口腔和鼻腔的目的，須做二次整復，吞咽、語言和咀嚼功能有嚴重障礙。

　　腭部組織缺損較小，由骨面分離起將骨膜辨向中部貫通口拉攏縫合者，如果沒有感染如其他并發癥，預后吞咽、語言、咀嚼功能有輕度影響。

　　(五)舌損傷

　　舌缺損后，舌的殘留部分會出現萎縮變短，對于舌缺失的計算不能以脫離舌體的組織計算，應以預后(結疤萎縮后)舌體實際萎縮后的剩余體積為準。正常舌的體積應該到下齒的內緣牙根齒槽處。在測量舌體積時，一定要讓患者舌體放松，在自然狀態下進行測量。舌損傷出現發聲及構音困難是顯而易見的。

　　(六)顳關節、下頜關節強直

　　是由于一側或兩側關節發生損傷骨折，最后造成關節內的纖維性或骨性粘連，此種情況在臨床上稱為關節內強直。另一種是損傷發生在關節外的上、下頜間皮膚、粘膜、肌肉或深層組織，稱為頜間攣縮或關節外強直。以上兩個關節損傷后出現嚴重強直和張口困難的，對發聲及構音皆受到影響。

　　(七)周圍性面神經麻痹

　　頜面部的損傷極易損傷到面神經的分支，損傷后如出現面神經麻痹，基本上可以確診。在臨床主要表現為：顏面表情肌群出現癱瘓癥狀。如果損傷到一側的面神經時，患側口角下垂，健側向上歪斜，上下唇因口輪匝肌癱瘓而不能緊密吻合，故發生飲水、鼓腮、吹氣等試驗時有功能障礙。上下眼瞼不能閉合，前額皺紋消失，不能蹙眉，有時伴有味覺、聽覺的改變。此種情況的可以出現發聲及構音困難。

　　(八)上、下頜骨及顴骨骨折造成咀嚼、吞咽及言語障礙

　　1.損傷造成上、下頜骨、顳下頜關節及顴骨骨折，骨折后或醫療終結之后仍有咬合錯亂、面部外觀變形、出現咀嚼功能及發音障礙。

　　2.張口受限，下頜運動失調，疼痛，有時出現吞咽功能受限，由于口腔變形或面顱的幾個竇腔骨折，出現言語不清等。

　　3.X線拍片可以明確診斷骨折的部位，類型及推測骨折的預后情況。

　　(九)舌咽、迷走、副及舌下神經損傷

　　舌咽神經、迷走神經、副神經及舌下神經均起自于延髓，離延髓后的行徑又密切相鄰，合稱為后組顱神經，常常同時受累。舌咽、迷走神經損傷，可引起延髓麻痹，出現鼻音、言語不清，甚至完全失音。可出現吞咽困難。有時嗆咳，重者完全不能吞咽。在疾病檢查時發現一側或雙側軟腭不能上提，一側癱瘓者可見懸雍垂向健側移動。咽部感覺和咽反射遲鈍或喪失。舌下神經癱瘓：伸舌向患側歪斜，舌肌萎縮、舌肌纖維震顫。

　　除以上的損傷可以導致發音障礙外，還有頸部的喉、喉軟骨損傷也可以造成發音功能障礙：

　　附錄：發聲或構音障礙分級附錄(醫學通用標準)：

　　發聲和言語功能障礙：發聲和言語功能包括發聲功能、構音功能、言語的流暢和節奏功能、替代性發聲功能。

　　(1)發聲功能障礙：在司法鑒定實踐中，對發聲功能障礙的被檢者，尤其應作聲帶檢查(間接、直接、纖維、顯微喉鏡檢查，喉功能檢查——喉動態鏡檢查、聲門描記法、喉肌電描記法等，喉部影像學檢查)。

　　重度：聲啞、不能出聲。

　　輕度：發音過弱、聲嘶、低調、粗糙、帶鼻音。

　　(2)構音功能障礙：在司法鑒定實踐中，對構音功能障礙的被檢者，應注意其言語特征，并需要作全面的神經系統檢查。

　　重度：音不分明，語不成句，難以聽懂。甚至完全不能說話。

　　輕度：發音不準，吐字不清，語調速度、節律等異常，以及鼻音過重等。

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