本條款是一個(gè)兜底的規(guī)定，對(duì)于每一個(gè)腦神經(jīng)的損傷在本標(biāo)準(zhǔn)中大多數(shù)有專門的條款規(guī)定。所以在損傷后原則上要以專門性規(guī)定條款規(guī)定作為鑒定依據(jù)。對(duì)于沒有專f1性條款規(guī)定的腦神經(jīng)損傷以及損傷后沒有達(dá)到規(guī)定的損傷程度的就可引用本條款。

　　顱腦外傷引起顱神經(jīng)損傷的原因最多見于顱底骨折、顱腦火器傷、開放性顱腦損傷、閉合性腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫壓迫等，大腦在顱內(nèi)嚴(yán)重或驟烈移位時(shí)也可以造成。顱神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為某個(gè)顱神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能的減退或者喪失，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及體征。在本條款中也就是要求出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙，并沒有要求出現(xiàn)嚴(yán)重度、重度、中度、輕度或輕微的功能障礙。沒有要求功能障礙程度的界定條件，所以只要是出現(xiàn)了某個(gè)腦神經(jīng)損傷的相應(yīng)功能障礙的就可以適用本條款。

　　一、幾種常見的腦損傷

　　(一)視神經(jīng)和視交叉損傷

　　視神經(jīng)屬于中樞性傳導(dǎo)束。視神經(jīng)發(fā)源于視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，經(jīng)視交叉后，形成視束，終于外側(cè)膝狀體，再從此處形成視輻射，到達(dá)枕葉視皮質(zhì)。視神經(jīng)損害系視神經(jīng)通路內(nèi)損傷導(dǎo)致視覺傳導(dǎo)功能障礙所致。在視交叉以前的損傷多為單測(cè)全盲，視交叉以后的損傷多為偏盲(同側(cè)偏盲)，外側(cè)膝狀體后的損傷多為象限性視野缺損。

　　顱腦損傷致顱底骨折，如鞍部骨折(包括蝶鞍、鞍旁及顳鱗底部骨折)，可損傷視神經(jīng)或視交叉，造成同側(cè)為主的視力減退或喪失，外傷時(shí)可出現(xiàn)口、鼻出血或/和腦脊液漏。明確的外傷史，鼻咽部檢查、蝶鞍及顱底X線平片有助于診斷。如顱底骨折經(jīng)過蝶骨骨突或骨折片損傷頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可產(chǎn)生頸內(nèi)動(dòng)脈一海綿竇瘺，表現(xiàn)為頭部或眶部連續(xù)性雜音，搏動(dòng)性眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限和視力進(jìn)行性減退等。根據(jù)明確的外傷史，X線片有顱底骨折，腦血管造影及上述癥狀和體征，可獲明確診斷。

　　(二)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷

　　眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)，外展神經(jīng)。動(dòng)眼神經(jīng)起自中腦動(dòng)眼神經(jīng)核，從大腦腳內(nèi)側(cè)穿出，經(jīng)蝶鞍兩側(cè)從眶上裂進(jìn)入眼眶，分布于支配眼球運(yùn)動(dòng)的肌肉和瞳孔括約肌、睫狀肌。動(dòng)眼神經(jīng)損傷后出現(xiàn)瞼下垂、外斜視、瞳孔散大、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射消失、眼球不能聚合，不能向上、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)亦受很大90

　　限制。顱腦外傷造成的動(dòng)眼神經(jīng)損傷主要有兩種類型：

　　1.顱底骨折：顱底骨折可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，產(chǎn)生頸內(nèi)動(dòng)脈一海綿竇瘺，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限和視力減退，同時(shí)可有頭部或眶部連續(xù)性雜音，搏動(dòng)性眼球突出。

　　2.腦干損傷：腦干損傷可直接傷及動(dòng)眼神經(jīng)核，造成所支配的眼球運(yùn)動(dòng)障礙等，腦干外傷都有長(zhǎng)時(shí)間昏迷。

　　滑車神經(jīng)損傷性麻痹表現(xiàn)為眼球不能向外下方向運(yùn)動(dòng)，伴有復(fù)視。頭呈特殊位，下頦向下頭面向健側(cè)。

　　外展神經(jīng)損傷性麻痹表現(xiàn)為眼內(nèi)斜視，不能外展，并有復(fù)現(xiàn)。明確的外傷史，傷后出現(xiàn)的昏迷、眼球突出、活動(dòng)受限、血管雜音等癥狀和體征，顱底X線片或 CT檢查，可作出準(zhǔn)確診斷。

　　動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)的解剖關(guān)系十分密切，同時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)，且常同時(shí)受累，故需同時(shí)檢查。

　　(三)三叉神經(jīng)損傷

　　三叉神經(jīng)是復(fù)合神經(jīng)，三叉神經(jīng)觸、痛、溫度覺纖維發(fā)源于三叉神經(jīng)半月節(jié)，再由半月節(jié)分出眼支、上頜支、下頜支分布于頭面部皮膚粘膜。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核位于腦橋內(nèi)，隨下頜支分布顳肌、咬肌、翼內(nèi)外肌。單獨(dú)三叉神經(jīng)破壞性損害較少見。鞍部骨折可傷及三叉神經(jīng)，腦干損害也可損傷三叉神經(jīng)。外傷損及三叉神經(jīng)表現(xiàn)為三叉神經(jīng)麻痹，主要表現(xiàn)為咀嚼肌癱瘓，受累的肌肉可萎縮，咀嚼肌力弱，咬食無力，咀嚼困難。張口時(shí)下頜向患側(cè)偏斜。有時(shí)伴有三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙及同側(cè)角膜反射的減弱或消失。

　　(四)面神經(jīng)損傷

　　面神經(jīng)由支配面部表情肌的運(yùn)動(dòng)纖維和中間神經(jīng)兩部分組成。中間神經(jīng)由感覺和副交感纖維組成。面神經(jīng)損害的部位可在腦干內(nèi)、顱底、面神經(jīng)管及其遠(yuǎn)端。據(jù)北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科統(tǒng)計(jì)，顱底骨折所致的顱神經(jīng)損傷，面神經(jīng)損傷占第二位。巖骨骨折可致面神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受損側(cè)面部表情肌麻痹，不能皺額、蹙眉、閉目、鼻唇溝變淺，口角歪向健側(cè)，露齒或哭笑時(shí)更顯，不能鼓腮和吹哨，食物易殘留在患側(cè)齒頰間，囑其閉目時(shí)可從瞼裂窺見眼球向上、外方轉(zhuǎn)動(dòng)(貝爾征)。巖骨骨折可出現(xiàn)耳出血及腦脊液耳漏，有時(shí)在鼻咽部也可出現(xiàn)血性腦脊液。明確的顱腦外傷史，面神經(jīng)麻痹的癥狀和體征，耳科檢查、顱底CT片或湯氏位x線顱底片，可資獲得確診。面神經(jīng)其他部位的外傷致面神經(jīng)麻痹不多見。

　　(五)聽神經(jīng)損傷

　　聽神經(jīng)由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)組成。聽神經(jīng)經(jīng)腦橋和外側(cè)丘系，上行終于內(nèi)側(cè)膝狀體，復(fù)由內(nèi)側(cè)膝狀體形成聽輻射，終于顳橫回。聽神經(jīng)中樞徑路是雙側(cè)性的，所以中樞徑路一側(cè)損害，常無聽覺障礙。聽神經(jīng)受損后可引起神經(jīng)性耳聾，并常伴有眩暈。患者常述聽力減退、耳鳴、外耳道阻塞感。顱腦外傷時(shí)顳骨巖部骨折易損傷聽神經(jīng)，并可出現(xiàn)耳出血和腦脊液耳漏。明確的顱腦外傷史，外傷后聽神經(jīng)損害的癥狀和體征、耳科檢查、顱底CT片和/或湯氏位x線片有助診斷。

　　(六)后組顱神經(jīng)損傷

　　舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)均起自延髓，位于后顱窩，離延髓后的行徑又密切相關(guān)，合稱為后組顱神經(jīng)，常同時(shí)受累。枕骨骨折(包括除去巖骨以外的全部顱后窩骨折)可致后組顱神經(jīng)損傷，枕骨骨折較少見，臨床上不易查出。傷后幾小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)乳突、枕下及頸部出血斑時(shí)，應(yīng)考慮為枕骨骨折。后組顱神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)有：

　　1.舌咽、迷走神經(jīng)損傷性癱瘓：可引起延髓麻痹，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙和吞咽困難。構(gòu)音障礙可為聲音嘶啞，出現(xiàn)鼻音，言語不清，甚至完全失音。吞咽困難可為吞咽障礙，時(shí)有嗆咳，重者完全不能吞咽。一側(cè)或雙側(cè)軟腭不能上提，咽部感覺和吞咽反射遲鈍或喪失。

　　2.副神經(jīng)損傷性癱瘓：雙側(cè)副神經(jīng)損傷性癱瘓，因胸鎖乳突肌癱瘓，肌張力低、肌萎縮，轉(zhuǎn)頭困難。一側(cè)副神經(jīng)損傷性癱瘓表現(xiàn)為頭不能轉(zhuǎn)向健側(cè)，肩不能聳高。

　　3.舌下神經(jīng)損傷性癱瘓：伸舌向患側(cè)歪斜，舌肌萎縮、舌肌纖維震顫。

　　枕底骨折可根據(jù)明確的外傷史，特有的臨床表現(xiàn)、顱底CT或X線照片，在枕大孔附近發(fā)現(xiàn)有骨折線時(shí)，可證實(shí)診斷。

　　二、傷害程度評(píng)定要點(diǎn)

　　(一)視神經(jīng)損傷的評(píng)定

　　1.有頭部損傷史。

　　2.視力檢查：用近視力或遠(yuǎn)視力測(cè)試，發(fā)現(xiàn)視力減退或喪失。

　　3.視野檢查：經(jīng)視野計(jì)檢查，發(fā)現(xiàn)視野缺損、縮小和偏盲。

　　4.瞳孔檢查：患側(cè)瞳孑L散大，患側(cè)直接對(duì)光反射及對(duì)側(cè)的間接光反射減弱或消失。

　　5.眼底改變：視盤水腫。

　　6.排除腫瘤、炎癥等疾病所致的視神經(jīng)損傷。

　　(二)動(dòng)眼神經(jīng)損傷的評(píng)定

　　1.有確證的頭顱外傷史。

　　2.-側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)完全損傷后的臨床表現(xiàn)：眼瞼下垂、眼裂變小;出現(xiàn)外斜視癥狀，表現(xiàn)為眼球轉(zhuǎn)向外方;出現(xiàn)復(fù)視的癥狀，即一物視為兩物;眼球不能向內(nèi)、向上和向下轉(zhuǎn)動(dòng);瞳孑L擴(kuò)大;瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失或減弱。

　　3.滑車神經(jīng)受損，表現(xiàn)為患眼向下外運(yùn)動(dòng)減弱或出現(xiàn)復(fù)視。

　　4.外展神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)的內(nèi)斜視、眼球不能向外轉(zhuǎn)，并有復(fù)視。

　　5.排除腫瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺等疾病所致的動(dòng)眼神經(jīng)損傷。

　　(三)三叉神經(jīng)損傷的評(píng)定

　　1.有顱骨骨折等損傷史。

　　2.感覺障礙：同側(cè)面部皮膚及口、鼻腔粘膜感覺喪失;三叉神經(jīng)及其分支管轄范圍劇烈疼痛。

　　3.運(yùn)動(dòng)障礙：同側(cè)咀嚼肌癱瘓和萎縮，張口時(shí)下頜偏向患側(cè)。

　　4.角膜反射可因角膜感覺喪失而消失。

　　5.兩側(cè)皮質(zhì)腦干束損害時(shí)下頜反射增強(qiáng)。

　　6.應(yīng)排除腫瘤、炎癥等疾病所致的三叉神經(jīng)損傷。

　　(四)中樞性面神經(jīng)損傷的評(píng)定

　　1.有顳骨炎部骨折等頭顱外傷史。

　　2.出現(xiàn)面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：首先是中樞性面癱：由皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)或皮質(zhì)腦干束損傷引起，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)下半部面肌麻痹、鼻唇溝變淺，口角輕度下垂，但皺眉、蹙額、閉眼無障礙;其次是出現(xiàn)周圍性面癱的癥狀和體征：由面神經(jīng)核或其面神經(jīng)纖維損傷所致，表現(xiàn)為損傷側(cè)的上、下面部表情肌的癱瘓無力。由于損傷部位的不同，附加癥狀略有差異。

　　(1)莖乳孑L以下?lián)p傷：?jiǎn)斡兄車悦姘c;

　　(2)面神經(jīng)管內(nèi)損傷：周圍性面癱合并舌前2/3味覺障礙;

　　(3)膝狀神經(jīng)節(jié)損傷：合并耳部疼痛和皰疹;

　　(4)內(nèi)耳孔附近損傷：周圍性面癱合并聽神經(jīng)及其他顱神經(jīng)癥狀;

　　(5)橋腦損傷：可合并損傷側(cè)的外展、三叉神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱。

　　3.排除疾病所致的面神經(jīng)損傷。

　　(五)聽神經(jīng)損傷的評(píng)定

　　1.多有顳巖部骨折等頭顱外傷史。

　　2.損傷后的主要臨床表現(xiàn)：首先是耳蝸神經(jīng)的損傷癥狀，蝸神經(jīng)受到刺激時(shí)出現(xiàn)耳鳴、破壞性損害出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾;其次是前庭神經(jīng)的損害癥狀：有眩暈、常伴有惡心嘔吐，眼球震顫;共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，步態(tài)不穩(wěn);變溫試驗(yàn)反應(yīng)減弱。旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)后眼球震顫持續(xù)少于15秒鐘，提示前庭功能障礙。

　　3.排除各種疾病所致的神經(jīng)損傷。

　　(六)舌咽、迷失神經(jīng)損傷后的評(píng)定

　　1.有頭部外傷史。

　　2.聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難。

　　3.張口可見損傷側(cè)的軟腭弓較低，作“啊”發(fā)音時(shí)，健側(cè)軟腭上提正常，損傷側(cè)受限。

　　4.咽部感覺消失，咽反射消失。

　　5.排除疾病所致的舌咽、迷走神經(jīng)損傷。

　　(七)副神經(jīng)損傷的評(píng)定

　　1.有頭部外傷史。

　　2.傷側(cè)的斜方肌及胸鎖乳突肌萎縮，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及聳肩無力。

　　3.排除其他疾病性的副神經(jīng)損傷。

　　(八)舌下神經(jīng)損傷評(píng)定

　　1.有確證的頭部損傷史。

　　2.損傷后的臨床表現(xiàn)：核下性損傷癥狀明顯，舌在口腔內(nèi)偏向健側(cè)，伸舌時(shí)偏于傷側(cè)并可見舌肌萎縮和肌束震顫，核上性損傷：伸舌偏向損傷對(duì)側(cè)，無舌肌萎縮及肌束震顫，但常伴有偏癱;兩側(cè)舌下神經(jīng)損傷，輕者可出現(xiàn)構(gòu)音不清，重者舌不能動(dòng)，不能吞咽、咀嚼、說話困難。

　　3.排除疾病所致舌下神經(jīng)損傷。

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