拒不執行判決、裁定案刑事(附帶民事)自訴狀范本

說明：

為了方便您更好地參加訴訟，保護您的合法權利，請填寫本表。

1. 起訴時需提供自訴人、被告人的身份證或戶口本等身份材料，如無法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的聯系電話、住址等信息。自訴人為單位的，需提供營業執照復印件，訴訟代表人身  份證、在職證明等材料。

2. 委托律師為訴訟代理人的，需提供授權委托書、律師事務所公函及律師證復印件。

委托其他自然人為訴訟代理人的，需提供授權委托書、受托人身份材料、與自訴人關系的證 明等。

3. 如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強制、威嚇等無法告訴，或者是限制行為能力人以 及因年老、患病、盲、聾、啞等不能親自告訴，其法定代理人、近親屬告訴或者代為告訴的，應當 提供與被害人關系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。

4. 證據材料需說明證據名稱和來源，有證人的，需提供證人的姓名、住址、聯系方式等;有多 名證人的，請提供證人名單。

5. 自訴人由于被告人的犯罪行為而遭受物質損失， 同時提起附帶民事訴訟的，需填寫本表附帶 民事部分有關內容。

6. 本表有些內容可能與您的案件無關，您認為與案件無關的項目可以填“無”或不填;對于本 表中勾選項可以在對應項打“√ ”;您認為另有重要內容需要列明的，可以另附頁填寫。

7. 本表 word 電子版填寫時，相關欄目可復制粘貼或擴容，但不得改變要素內容、格式設置。例  如，多自訴人、多被告人或多訴訟代理人等情況，可根據實際情況復制粘貼;需填寫文字較多時， 可根據實際對欄目進行擴容等。

★特別提示★

如果訴訟參與人違反有關規定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權，人民法院將視違法情形依法 追究責任。

當事人信息

自訴人     (自然人)

姓名：

性別：男□    女□

出生日期：      年        月         日

民族：

出生地：

文化程度：

職業：                                       工作單位：

戶籍地： 住址：

聯系電話： 證件類型： 證件號碼：

自訴人   (單位)

名稱：

住所地(主要辦事機構所在地)： 注冊地：

統一社會信用代碼：

法定代表人：              職務：聯系電話： 實際控制人 / 負責人：職務：聯系電話：訴訟代表人：              職務：聯系電話：

訴訟代理人

有□

姓名：

單位：                        職務：                        聯系電話：

(訴訟代理人為非律師的自然人，請增加填寫以下信息) 住址：

證件類型： 證件號碼：

與自訴人的關系： 無□

法定代理人或 代為告訴人

有□

姓名：

性別：男□    女□

出生日期： 民族：

文化程度：

職業：                                       工作單位：

住址：

聯系電話： 證件類型： 證件號碼：

與自訴人的關系： 無□

被告人     (自然人)

姓名：

性別：男□    女□

出生日期：      年        月         日

民族：

出生地：

文化程度：

職業：                                       工作單位：

戶籍地： 住址：

聯系電話： 證件類型： 證件號碼：

被告人   (單位)

名稱：

住所地(主要辦事機構所在地)： 注冊地：

統一社會信用代碼：

法定代表人：              職務：聯系電話： 實際控制人 / 負責人：職務：聯系電話：訴訟代表人：              職務：聯系電話：

是否提起附帶民事訴訟

是□                                         否□

訴訟請求

1. 請求對被告人  ××× 以拒不執行判決、裁定罪追究刑事責任。

2.(提起附帶民事訴訟的)請求被告人  ××× 賠償因犯罪行為給自訴人造成的物質損失。 3.(其他請求)

事實與理由

1. 事實：

(1)自訴人認為被告人拒不執行的生效判決書、裁定書的案號、生效日期、作出法院的名稱;

(2)自訴人向法院申請執行的情況(如申請執行的裁判文書涉及其他人員 / 單位，請寫明相關人員 / 單位的姓名和聯系方式);

(3)被告人是否有執行能力;

(4)自訴人向公安機關或人民檢察院提出控告的情況;

(5)公安機關或人民檢察院的答復情況(如是否作出《不予立案通知書》或《不起訴決定書》，是否 不接收報案材料等);

(6)其他有關事實。

2. 理由(被告人涉嫌犯罪、承擔附帶民事賠償責任的法律依據)：

證據清單    (證據材料另附)

1. 自訴人申請執行的裁判文書。

2. 公安機關、檢察機關不予答復的相關材料。

3.(提起附帶民事訴訟的)證明因被告人實施拒不執行判決、裁定行為給自訴人造成物質損失的證 據材料。

4. 其他證據材料。

具狀人(簽字、蓋章)：

日期：

拒不執行判決、裁定案刑事(附帶民事)自訴狀.doc

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